黃勝堅：該放手就放手 讓病人善終
台大金山分院院長黃勝堅，是台灣頭部外傷頂尖專家；年輕時的他很驕傲，因為病人在他手裡「好像都不會死」，他認為人定勝天、科技萬能。然而，漸漸他發現，手裡的病人雖不會死，但生命終了時，死狀都很慘；他開始反思，醫師的職責是什麼？拚了命救人，但當面對醫療極限，病人救不回來時該怎麼辦？
案例一
時間：一九九五病患：三十幾歲病因：車禍腦外傷震撼：第一次面對自己負責的病人死亡，拚命搶救 「這是我剛升上主治醫師努力搶救的第一位病人。我用盡各種辦法，最後病人妹妹不忍看姊姊再受煎熬，叫我們放手。」談起行醫生涯首次面對病人死亡，即使過了十多年，當年情景仍深深烙印在黃勝堅腦海裡。 個性豪邁的黃勝堅，想起這件事仍難以釋懷。「病人的腦傷很嚴重，醫學文獻告訴我，當一個人顱內壓超過二十五毫米汞柱（mmHg），預後（對患病者能否康復的預測）不好。」他幽幽地說，「我心裡很清楚病人救不回來，但第一次面對病人將在我面前死亡，對一個年輕醫師來說，是很大的打擊與挫折。」 「課堂上，老師總是告訴我們：醫師的天職，就是救人，拚了命的救。但老師卻沒有告訴我們，病人救不回來怎麼辦？如何坦然面對病人死亡？」黃勝堅說，他明明知病人救不活，卻沒有勇氣跟家屬說，於是咬牙拚命救，最後CPR也做了，病人的肋骨斷了，心跳依然不動。 緊接著電擊，一百焦耳、兩百焦耳、三百六十焦耳，電擊再電擊，空氣中飄散著似有若無的燒焦味，但黃勝堅不敢放手，「救人天職」四個字就像緊箍咒一樣，一直在腦海裡盤旋。最後，家屬看不下去：「黃醫師，你們辛苦了，放手吧！我不要姊姊再受苦。」案例二
時間：一九九七年病患：四十四歲病因：腦外傷住院震撼：原來醫師職責不只是救命「這是我第一次陪病人死亡。」台大金山分院院長黃勝堅回憶起，剛當上主治醫師陪病人死亡的經驗，讓他心理衝擊很大，「原來醫師不只替人治病，陪伴病人家屬也很重要。」 時光拉回1997年，才剛升上主治醫師不久的他，面對死亡、顯得有些手足無措，雖然病患已經簽了「放棄急救同意書」（DNR），但身為主治醫師可以什麼都不做嗎？什麼都不能做的話，那去病房幹嘛？最後，他還是去了病房。 在病房裡，看著家屬圍繞著病床，看著病床邊的血壓、心跳一直往下降，「說實在的，如果家屬要求我注射一針，病患的血壓就會往上。但我什麼都不能做，只能默默陪在家屬旁邊，看著血壓、心跳變成一直線。」他說。 這是黃勝堅行醫以來，第一次「放手」讓病人走。讓他感到震撼的是，他什麼都沒做，只是陪伴病患走完最後一程，事後，病患高齡86歲的父親，跪下來向他道謝：「謝謝你陪伴我們，也謝謝你放手讓他走。」不死都是用高科技在撐
上述兩個案例，在黃勝堅行醫路上，給了他大大的震撼教育，也讓他領悟到，醫療並不是器官化、疾病化，而是要回歸到以「人」為本的醫療本質。為了讓病人都能善終，漂亮下台謝幕，最近幾年他積極推廣簽署ＤＮＲ，讓病患在生命末期時，都能安詳往生。 人稱「堅叔」的黃勝堅，在國內腦外傷是頂尖權威，國內腦外傷急重症加護病房的救治準則，均出自他手，台大急重症加護病房在他及台大外科加護病房主任柯文哲打造下，成為世界級的重症醫學中心。當年，他跟柯文哲不斷締造佳績，自豪病人在他們手上好像不會死。 為何病人在他們手上死不了？堅叔說得坦白：「都是用高科技在撐啊！」他說，以前醫療科技不發達時，病人想「拖」也沒有辦法，以腦死為例，科技不發達的年代，病人頂多撐五至七天；「老師說的沒錯，真的就是五至七天，一天也不多！」科技進步後，病人撐三十天也不會死。但最後還是會死，只是早死或晚死而已。 「科技讓死亡過程延長。」堅叔表示，年輕時，對於自己有能力讓病患生命延長，覺得很了不起、很厲害，因為別人沒有辦法辦到，「只有我可以」；柯文哲也跟他一樣，對於自己能讓原本只能跳動五天的心臟，變成可跳動五十天，感到無比的驕傲。 那又怎樣？這些人，活也活不下來，死也死不去，柯文哲說：「他們就像灌流良好的屍體。」看到病患最終難逃一死，死狀淒慘，讓他們深思：自己到底在積陰德還是造孽？台灣安寧療護推手趙可式說，醫師拚了命救人，命救起來是積德；拚了命救人，最後病患「歹終」，是造孽。急救後的死狀揮之不去
看過上千次生死的黃勝堅體悟到，醫師的天職不只是救人而已，應回歸到古早老醫師年代，以人性為出發的醫療，不僅解除病人的病痛；面對醫療極限時，應適時「放手」，讓病人走得有尊嚴。 黃勝堅說，古早醫學不發達的年代，全鄉只有一、兩個醫師，所有的小孩接生都是少數醫師負責，所有老人也由他們送走，曾幾何時醫師的角色只是「救命」，命救不起來表示失敗，所以很多醫師無法承受病人死亡。 因為無法承受病人死亡的事實，很多醫師總是拚了命救，用盡各種醫療儀器，最後病人整個變形，甚至全身變黑。「家人看到親人死狀往往無法接受，成為永遠揮之不去的夢魘。」 他說，大多數醫師都不會明確地告訴家屬，最後急救過程可能對病患帶來的不適、傷害，只會簡單地告知家屬，做ＣＰＲ或電擊會痛且命不一定救得回來，通常家屬都會說，那不要做ＣＰＲ及電擊，不然給病患一個機會，注射強心劑好了，家屬會覺得有罪惡感，覺得不做什麼處置是不對的。 注射強心劑不會痛吧？黃勝堅表示，注射強心劑不痛，但若讓心臟恢復心跳，「如果多跳兩小時還好，多跳一個星期，病人會整個變形，因為周邊血管會壞死，身體腫得不成人形，脫水時有些人四肢會黑掉……。」家屬看到病患慘狀時，總會問：怎會變成這樣？三十分鐘善終也是尊重
聽到家屬疑問，常令醫護人員不知如何回答。隨著經驗累積，堅叔在與病患家屬溝通時，會直接告訴家屬：「我真的沒辦法救了。」家屬會問：「你沒辦法救，那有沒有比較『行』的醫師？」他會說：「我能問的人都已經問了，你們可以諮詢第二意見，問問有沒有別人比較行。」 醫師不願坦白救不了，只說：我再拚看看，會讓家屬產生不實際的希望。曾有醫師問堅叔：「給生命末期的病人進行急救，他們真的會感受到痛嗎？」黃勝堅回答：「我相信病人不痛，但家屬會很痛。」很多家屬因為病患死前不當急救而悔恨一生。 「高科技醫學延長死亡過程，也讓醫師忘記了醫療本質。」堅叔表示，醫師的天職是救人，病患出現時，如果不給予各種急救措施，不知自己還能做什麼；很多醫師沒想到，醫療也有其極限。黃勝堅說，目前英國將生命末期照護視為二十一世紀的主流，他們認為要解決高科技造成的「果」，得要回歸到以「人」為本的醫療照護。黃勝堅期待國內醫師，在拚命救病人、卻發現病人沒希望時，在死前畫出一條線，「放手」讓病人善終，那怕只有三十分鐘，也能讓病患獲得尊重；醫師不放手，病人也難以善終。他認為，醫師要先學會面對死亡，否則病人無法善終。黃勝堅小檔案
現職：台大醫院金山分院院長、台大醫院外科助理教授學歷：台大物理治療學士、台大學士後醫學系畢、台大解剖學研究所博士經歷：台大醫院雲林分院外科部主任、台大醫院神經外科主治醫師專長：頭部外傷、急重症照護、安寧療護醫學最感動的事：當病人往生，家屬辦完後事，會寫信或打電話告訴他：「謝謝黃醫師，讓我的家人安詳而有尊嚴地離世。」ＤＮＲ是一張護身符
民國96年就簽署放棄急救同意書的黃勝堅，從皮包裡拿出有些折損的「安寧心願卡」說：「當初太太問我為什麼要簽？我回答：『因為我愛妳。』」 說這話時，剛好一對兒女也在旁邊，太太臉一紅說：「你肉麻！」他嚴肅告訴太太：「我是認真的，因為不想我出事時，看妳愁眉苦臉，煩惱到底要不要給我插管？要不要CPR？要不要又電擊又壓地來回折磨一回？」 黃勝堅在急重症加護病房裡，看盡了家屬面對親人生命末期時，到底救不救的心情掙扎及為人媳婦的難處，他不希望太太將來面臨同樣的窘境；太太聽了後很感動，在兒女見證下，跟著簽署DNR。 「我簽署DNR，一是為解決太太困境，二是把善終權掌握在自己手裡，不想讓自己在生命末期還飽受淩遲。」黃勝堅說。今年大年初一，他更是突破心理障礙，勸高齡父親簽署DNR，「我父親口頭上總說到時不要積極急救，但始終沒有正式簽署文件。」 直到去年父親生了場病，黃勝堅怕萬一哪天老爸昏迷不醒，不知該不該急救，在他勸說下，父親簽下了DNR。他說，很多人都誤認為簽下DNR等同「放棄治療」，這是錯誤的。 黃勝堅解釋，簽署DNR不表示「放棄治療」，對醫療人員而言，只有「拚」，有機會拚「救命」，沒機會就「拚」尊嚴。有人問，簽署DNR會不會枉死？「不會。」黃勝堅說得堅定，「醫護人員會視狀況判定病人是否已經臨終。」「像我這麼胖，萬一哪天倒下去，送到醫院時，醫師看到我身上有DNR，一定會極力搶救。」他說，根據美國調查發現，對於簽署DNR病重症病人，反而會大膽搶救，因為心裡沒有壓力，不擔心必須救到什麼程度才放手。 ＤＮＲ就像一張護身符，進可攻退可守，不但不會枉死，反而更有機會。面對撲朔迷離病情時，醫療團隊可大膽「拚」，民眾不用擔心簽署DNR後就「非死不可」，換個角度想，它是張以防萬一「善終權」的保證書。如何簽署DNR
Step1：索取意願書
索取地點：至各醫療院所志工服務台、社會服務室索取「預立選擇安寧緩和醫療意願書」、「不施行心肺復甦術意願書」、「安寧心願卡」。 網站下載：台灣安寧照顧協會 http：//www.tho.org.tw/xms 洽詢衛生署（02）8590-6666；台灣安寧照顧協會（02）2808-1585Step2：填寫意願書
親自填寫，並須在場見證人（滿20歲）兩位，親筆簽名附身分證字號。Step3：郵寄正本
意願書正本寄至台灣安寧照顧協會，地址：新北市淡水區民生路45號；電話：（02）2808-1585 安寧照顧協會將意願書送至衛生署，轉送健保局做健保IC卡註記。約20到30個工作天。Step4：查詢注記
可攜健保卡至健保局各分局、聯絡辦公室，以讀卡機查詢是否注記；或向健保合約醫院查詢。在注記尚未完成前，請隨身攜帶「安寧心願卡」。
